Intakeformulier - Klaar met Remi

Fijne dat je mee wilt doen met onze groep,

Klaar met Remi!

Wil je onderstaand formulier invullen voordat de groep begint, zodat we met je contact op kunnen nemen.

Dank je wel alvast.

De gegevens worden bij ons versleuteld en zijn alleen zichtbaar voor de begeleiding en worden na de wettelijke termijn vernietigd.

Hoe heet je?

Als je dat liever hebt, kan je ook alleen je voornaam aangeven.

In welke gemeente woon je?

We willen dat graag weten voor onze statistiek en ook maakt het het leren kennen van iemand uit je buurt makkelijker.

Wat is je telefoonnummer?

We zullen je bellen voor een korte kennismaking.

wat is je leeftijd?

Wat is je email adres?

die hebben we nodig om je de inloggegevens en handleiding te sturen.

Zou je in het kort willen laten weten waarom je interesse hebt mee te doen aan deze groep?

Hoe heb je gehoord over deze groep?

dan weten we beter welke PR goed werkt

via bekende / vrienden van de Socius nieuwsbrief een hulpverlener heeft me geattendeerd in de kant gelezen op internet gezocht ben ik op facebook tegen gekomen op de radio gehoord ik heb een flyer gelezen anders

Gelieve alle verplichte velden in te vullen.

Stoppen zonder op te slaan